Jürgen  Beineke
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Homepage eines zornigen Bürgers


Shitstorm und Aufmerksamkeitsdefizitstörung

[Bei diesem Text handelt es sich um meinen Beitrag zu diesem Thema bei "der Freitag Community" (dFC) vom 13.09.2016]

Die Diskussionsbeiträge von Christoph Leusch zum ADHS/ADS- Syndrom in der dFC hier und hier waren Anregung für mich, einfach noch mal in einem Manuskript nachzuschauen, das ich im Oktober 2002 für ein Erzieherinnenseminar fertigte. Ich kam durch eine Parallele darauf, das zu tun.

Christoph Leusch spricht nämlich in seinem Beitrag von einer entsprechenden Patientenpopulation von 5 %, und das im Jahr 2016 („Leicht können sie auch erkennen, dass es bei den durchschnittlich vielleicht 5% der Fälle, die beileibe auch nicht alle ein Medikation benötigen, eben gar nicht bleibt!“).

Aber von fünf Prozent war ich in meinem Referat 2002 ja bereits schon ausgegangen. Wenn man nun die schrillen Warnungen vor „Überdiagnostik und Übertherapie“ betrachtet, so kann man den Eindruck haben, als sei die Patientenpopulation in der Zwischenzeit auf 150 Prozent inflationiert worden. – Das hat mich dann doch stutzig gemacht.

Die Frage, wie viel von den vielen, vielen Kritiken dem Bereich „unbewiesene Fantasien“ zuzuordnen ist, ist so lange nicht halbwegs zutreffend zu beantworten, wie es keine Langzeitstudien (Katamnesen) gibt – worauf Christoph Leusch erfreulicherweise selbst auch kam.

Behauptungen wie „Ritalin prädisponiert Morbus Parkinson“ oder „Ritalin ist ein süchtig machendes und hirnschädigendes Rauschmittel“ sind entsprechend abenteuerliche Agitationen.

Ritalin ist eines der bestbeforschten ADHS/ADS-Medikamente der Gegenwart, aber paradoxerweise gibt es keine Langzeitstudien, wie oben erwähnt. Dabei ist mir die Verabreichung von Ritalin oder seine Äquivalente bereits seit Mitte der 1970er Jahre bekannt. Das ist ein Zeitraum von inzwischen 40 Jahren – aber es gibt keine Langzeitstudien.

Für die Zuordnung der Symptome einer Aufmerksamkeitsdefizitstörung stehen entsprechend Weltgesundheitsorganisation (WHO) zwei Manuale zur Verfügung. Das ist zum Einen die ICD (Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, augenblicklich die ICD-10, Version 2016) und das ist zum Anderen das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, augenblicklich das DSM-IV).

Die ICD-10 bezeichnet die Aufmerksamkeitsdefizitstörung als Hyperkinetische Störung (ICD-10, F90.- ff).

Lesen Sie also hier den Text von Oktober 2002:

Die Hyperkinetische Störung - eine Übersicht

  • Das Erscheinungsbild

Das Problem der Konzentrationsstörung, der mangelnden Impulskontrolle und Unruhe bei Kindern und Jugendlichen ist Eltern, Erziehern und Lehrern bereits seit langen Zeiten bekannt, wie sich unschwer an der literarischen Darstellung des Zappelphilipp durch den Frankfurter Nervenarzt Dr. Heinrich Hoffmann aus dem Jahre 1845 erkennen lässt.

„Philipp ist einfach schrecklich, immer in Bewegung. Still sitzen kann er überhaupt nicht; er muss immer umherlaufen, kann sich mit nichts länger beschäftigen. Er fängt alles an und führt nichts zu Ende, lässt die Gegenstände da liegen, wo er sie soeben noch benutzt hat.

Malen oder Basteln will er überhaupt nicht. Am liebsten ist er draußen, wo er wild herumklettert, so dass mir angst und bange wird, weil er keine Gefahren kennt. Er kann auch nicht einfach gehen, muss immerzu rennen oder hüpfen.

Philipp bereitet vielleicht ein Chaos um sich herum, und wenn er abends schlafen gehen soll, ist er überhaupt nicht müde, braucht zwei Stunden, um einzuschlafen.“

So oder ähnlich berichten Eltern oft, und auch Erzieherinnen weisen häufig darauf hin, dass Philipp eigentlich in der Regelgruppe mit 25 Kindern nicht verbleiben kann, da er ganz einfach den Gruppenrahmen sprengt. Deshalb hat man den Eltern angeboten, Philipp nachmittags zu bringen, da dann die Gruppen kleiner und die Ablenkungsfaktoren geringer sind.

Es ist bekannt, dass sich die Symptome in Gruppensituationen verstärken - je mehr Reize auf sie einströmen, desto schwieriger ist es für „ADHS-Kinder“, den Überblick zu behalten.

Diese Kinder sind sehr anstrengend, können Eltern, Erzieherinnen und Lehrpersonen zur Verzweiflung bringen. Hierdurch unterliegen sie ihrerseits sehr viel häufiger Ermahnungen und Zurechtweisungen als Kinder ohne diese Auffälligkeiten.

Manch überforderter Vater oder überforderte Mutter greift so auch schon mal zum Mittel des Schlagens und oftmals entsteht ein dramatischer Teufelskreis, dem die Beteiligten kaum zu entfliehen vermögen.

Das hyperkinetische Syndrom wird inzwischen bei immer mehr Kindern diagnostiziert; Experten schätzen, dass jedes 20. Schulkind betroffen ist. Jungen sind fünf Mal häufiger betroffen als Mädchen. ADHS hat sich damit zur häufigsten psychiatrischen Störung im Kindes- und Jugendalter entwickelt.

  • Die Ursachen - Problemeinkreisung

Sie können mannigfaltig sein, z. B. auf eine Störung innerhalb des familiären Systems hinweisen, sie können auf eine frühkindliche Bindungsstörung hinweisen, auf eine agitierte Depression oder auch Ausdruck einer minimalen Hirnfunktionsstörung (MCD = minimale cerebrale Dysfunktion) sein.

Dies alles soll in dieser Niederschrift nicht besprochen werden. Vielmehr soll der Fokus ausschließlich auf die Hyperkinetische Störung, wie sie von der Weltgesundheitsorganisation in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, in der ICD-10 unter F90 ff definiert wird, gerichtet werden.

  • Die Hyperkinetische Störung - Charakteristika

Leitsymptome der Hyperkinetischen Störung sind
- die mangelnde Impulskontrolle und
- die Störungen der Aufmerksamkeit,
- die zudem mit hyperaktivem und/oder hypermotorischem Verhalten einhergehen.

Besonders Letzteres ist insofern bedeutungsvoll, als die betroffenen Kinder allesamt immerzu in den unterschiedlichsten Umgebungen agieren (Zuhause, Kindertagesstätte, Schule, Musikschule etc.) und vom sozialen Bezugsfeld nur zu oft als überaus störend erlebt werden.

Wenn die drei Merkmale Impulsivität, Unaufmerksamkeit und Überaktivität über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten anhalten und in verschiedenen Situationen, zu Hause ebenso wie in der Kindertagesstätte, Schule oder beim Spielen mit Freunden beobachtet werden, besteht ein begründeter Anfangsverdacht.

Die mangelnde Impulskontrolle „manifestiert sich als Ungeduld, als Schwierigkeit, abzuwarten und Bedürfnisse aufzuschieben oder auch durch plötzliches Handeln, ohne zu überlegen. Die Kinder platzen mit den Antworten heraus, bevor die Frage vollständig gestellt ist, sie unterbrechen oder stören andere so sehr, dass sie Probleme im sozialen und im schulischen Bereich verursachen. Sie unterbrechen andere übermäßig, stören sie, nehmen ihnen etwas weg, fassen Dinge an, die sie nicht anfassen sollen und kaspern herum. Die Impulsivität kann zu Unfällen führen (z. B. Gegenstände umwerfen, in Leute hineinlaufen, eine heiße Pfanne anfassen) sowie zur Beschäftigung mit potenziell gefährlichen Aktivitäten, ohne dass auf die möglichen Konsequenzen geachtet wird“ (Döpfner, 1998).

„Störungen der Aufmerksamkeit zeigen sich darin, dass Aufgaben vorzeitig abgebrochen und Tätigkeiten nicht beendet werden. Dies wird vor allem bei Beschäftigungen beobachtet, die geistige Anstrengungen erfordern. Meist sind die Störungen bei Tätigkeiten, die fremdbestimmt sind (z. B. Hausaufgaben) stärker ausgeprägt als bei selbst gewählten Beschäftigungen. Die Kinder wechseln häufig von einer Aktivität zur anderen, wobei sie anscheinend das Interesse bezüglich der Aufgabe verlieren, weil sie zu einer anderen hin abgelenkt werden. Sie machen Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten oder anderen Aufgaben. Die Arbeit ist häufig unordentlich, nachlässig und ohne Umsicht durchgeführt. Diese Aspekte mangelnder Aufmerksamkeit und Ausdauer sollten nur dann als Störung eingeschätzt werden, wenn sie im Verhältnis zum Alter und Intelligenzniveau des Kindes stark ausgeprägt sind“ (Döpfner, 1998).

Döpfner/Schürmann/Frölich
Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten
Beltz Psychologie Verlags Union, Weinheim, 1998

„Hyperaktivität bezeichnet eine desorganisierte, mangelhaft regulierte und überschießende motorische Aktivität, exzessive Ruhelosigkeit, die besonders in Situationen auftritt, die relative Ruhe verlangen. Dieses anhaltende Muster exzessiver motorischer Aktivität erscheint durch die soziale Umgebung, beispielsweise durch Aufforderungen, als nicht durchgreifend beeinflussbar. Als Beurteilungsmaßstab sollte gelten, dass die Aktivität im Verhältnis zu dem extrem ausgeprägt ist, was in der gleichen Situation von gleichaltrigen Kindern mit gleicher Intelligenz zu erwarten wäre. Dieses Verhaltensmerkmal zeigt sich am Deutlichsten in strukturierten und organisierten Situationen, die ein hohes Maß an eigener Verhaltenskontrolle erfordern“ (Döpfner, 1998*).

  • Die Hyperkinetische Störung - verschiedene Hypothesen, verschiedene Behandlungsstrategien

Der neurophysiologische Ansatz

Bereits 1937 beschäftigte sich der amerikanische Psychiater C. Bradley, der zur damaligen Zeit ein Erziehungsheim leitete, mit der Problematik der Hyperkinetischen Störung. Er vermutete eine Hirnstoffwechselstörung und behandelte mit Medikamenten. 1950 veröffentlichte er sehr ausführlich seine Erfahrung mit der medikamentösen Behandlung von 350 Kindern.

Bradley, C.
Benzedrine and Dexedrine in treatment of children’s behavior disorders
Pediatrics 5, 24-26, 1950

Seither hat es eine Fülle von Veröffentlichungen gegeben, die zu referieren den Rahmen dieser Übersicht sprengen würde.

Für den deutschsprachigen Raum sei der Münchener Kinderarzt Walter Eichlseder erwähnt, der 1972 begann, Kinder mit einer Hyperkinetischen Störung mit Methylphenidat zu behandeln.

Eichlseder, W.
Unkonzentriert? Hilfen für hyperaktive Kinder und ihre Eltern
Beltz, Weinheim, 1995

Wie andere Mediziner ging Eichlseder davon aus, dass die Hyperkinetische Störung durch eine Unregelmäßigkeit im Hirnstoffwechselhaushalt entsteht. Er machte insbesondere die Neurotransmitter (Botenstoffe) Dopamin und Noradrenalin für die Entstehung des Erscheinungsbildes verantwortlich. Die Hypothese: Dopamin und Noradrenalin kommen am Synapsenspalt einerseits zu träge zur Ausschüttung und bilden sich andererseits zu schnell wieder zurück.

Mit Hilfe von Stimulanzien wie z. B. Methylphenidat, einem Amphetamin (Handelsname u. a. Ritalin), so die Annahme, kann der Mangel insofern ausgeglichen werden, als das Medikament dafür sorgt, dass Dopamin und Noradrenalin nunmehr schnell und lange genug verfügbar sind.

Wie die Praxis zeigt, kann man mit Hilfe von Ritalin bei 70% bis 90% der Kinder die Symptome günstig beeinflussen (Döpfner, 1998). Ritalin ist hinsichtlich der Hyperkinetischen Störung zudem das bestbeforschte Medikament.

In der Zwischenzeit gibt es eine Reihe weiterer wirksamer Medikamente, auch Depotpräparate, deren Einsatz vor allem bei Schülern sinnvoll sein kann.

Einige Experten glauben, dass beim hyperkinetischen Syndrom die Transportmoleküle des Neurotransmitters Dopamin verändert sind, sodass der Botenstoff nicht, wie es sonst der Fall ist, wiederverwertet werden kann. Dadurch herrscht effektiv ein Dopaminmangel, der wiederum dazu führt, dass Informationen nicht bewältigt werden können. Zudem gibt es Hinweise, dass auch der Serotonin-Haushalt bei ADHS gestört ist. Daneben konnten bisher zwei Gene als Ursache für die Funktionsstörung im Gehirn ausgemacht werden: das so genannte Dopaminrezeptor-D4-Gen und das Transporter-Gen DAT 1. Beide Gene können bei ADHS-Patienten defekt sein. Außerdem, so vermuten Forscher, gehen auch Chromosomenanomalien mit erhöhter Ablenkbarkeit und motorischer Unruhe einher.

Mit Hilfe bildgebender Verfahren wie der Kernspin- und der Positron-Emmissions-Tomographie (PET) haben Wissenschaftler festgestellt, dass die Gehirnareale, die Aufmerksamkeit und Wahrnehmung steuern, bei Kindern mit hyperkinetischem Syndrom deutlich schlechter ausgebildet sind als gewöhnlich. Dies betrifft unter anderem das Frontalhirn, wie eine Untersuchung am US-amerikanischen National Institute of Mental Health in Bethesda gezeigt hat. Diese Region hilft, Verhalten zu planen, sich zu konzentrieren und auch dabei, eine Vorstellung von Zeit zu entwickeln.

Diätetischer Ansatz

Die Diskussion um die mögliche Verursachung der Hyperkinetischen Störung durch eine allergische Reaktion auf Nahrungsbestandteile wie Geschmacks- und Farbstoffe, wie auch auf die natürlichen Salycilate, die in vielen Früchten enthalten sind, wurde von dem amerikanischen Allergologen Ben F. Feingold zunächst in Vorträgen vor einem größeren Laienpublikum und dann in einem ebenfalls bewusst für Laien verfassten Buch veröffentlicht (1975).

Feingold, B. F.
Why your child is hyperaktive
New York, 1975, Random House

Feingold hatte eine Diät entwickelt, die er nach der Institution benannte, an der er seine Studien durchführte, die Kaiser-Permanente-Diät.

Bedingt durch das große öffentliche Interesse, das Feingolds Hypothese erlangte, veranlasste die Regierung der Vereinigten Staaten, eine Expertenkommission einzusetzen. In ihrem Bericht stellt sie 1975 fest, dass es erstens an kontrollierten Studien fehle, die den Zusammenhang einer Hyperkinetischen Störung mit einer allergischen Reaktion nachweisen. Zweitens sei auch nicht der Nachweis erbracht, dass sich die Symptome entsprechender Kinder unter der Diät zurückbilden, und drittens wurde die Sorge geäußert, dass sich bei Anwendung der Diät bei den Kindern langfristig eine Mangelernährung einstellen könne.

Doch beschäftigten sich zunehmend mehr Autoren mit der Feingold-These. So auch C. K. Conners 1976 und in einer zweiten Studie 1977. 1980 erfolgte von Conners gar eine dritte Untersuchung.

Insgesamt sind die Ergebnisse jedoch nicht überzeugend und statistisch nicht signifikant (Signifikanz gibt Auskunft über die Irrtumswahrscheinlichkeit der Ergebnisse. Bei einem signifikanten Ergebnis ist die Irrtumswahrscheinlichkeit geringer als 5%).

Nahrungsphosphate als Noxe (Krankheitsauslöser)

Ausgehend von der Einzelbeobachtung ihres eigenen (Pflege-)Sohnes, bei dem die Diagnose einer Hyperkinetischen Störung gestellt war, machte die Mainzer Apothekerin Herta Hafer auf sich aufmerksam, als sie einen Zusammenhang zwischen der Hyperkinetischen Störung und Phosphatzusätzen in den Nahrungsmitteln behauptete: „MBD-Kinder (minimal brain dysfunction = Anmerkung des Verfassers) gehören einer endokrinen (hormonellen = Anmerkung des Verfassers) Extremvariante an, die durch Insuffizienz (Beeinträchtigung = Anmerkung des Verfassers) des Noradrenalinstoffwechsels charakterisiert ist und auf Phosphat-Zusatz in der Nahrung mit metabolischer Alkalose (Soffwechselbedingte Erhöhung des ph-Wertes auf >7,41 = Anmerkung des Verfassers) reagiert, welche zu den bekannten Erscheinungen der motorischen Unruhe und derjenigen Verhaltensstörung führt, die als „minimal brain dysfunction“ bezeichnet wird...“

Hafer, H.
Nahrungsphosphat als Ursache für Verhaltensstörungen und Jugendkriminalität
Kriminalistik Verlag, 1976

Ihre Hypothese wurde zweimal durch eine Doppel-blind-Studie an der Universität Mainz überprüft, und auch eine Reihe anderer Autoren befasste sich mit diesem Thema, da die Resonanz in der gesamten deutschen Fachwelt recht groß war. International spielte die Arbeitshypothese von Frau Hafer keine Rolle.

Mit finanzieller Unterstützung des Bundesministeriums für Jugend, Familie und Gesundheit führte Birgit Walther in Zusammenarbeit mit dem Institut für Kinderernährung in Dortmund und dem Bundesgesundheitsamt in Berlin eine kontrollierte Diätstudie zu der von Frau Hafer aufgestellten Behauptung durch.

Ergebnis:

„Anorganisches Phosphat kann auf Grund der Ergebnisse der Nahrungsphosphatstudie der Universitätskinderklinik in Mainz, an der 35 Kinder teilnahmen, nicht als verursachender Faktor in der Entstehung und Unterhaltung hyperkinetischer Verhaltensstörungen angesehen werden; ebenso wenig kann Nahrungsphosphat - natürliches wie additives - als Auslöser für Lern- und Leistungsstörungen von Kindern mit einer Minimalen Cerebralen Dysfunction verantwortlich gemacht werden. Empfehlungen für die Einschränkung oder ein Verbot von Phosphatzusätzen in Nahrungsmitteln wegen eines Zusammenhangs mit Verhaltensstörungen im Kindesalter können aus der vorgelegten Untersuchung nicht abgeleitet werden.“

Walther, B.
Nahrungsphosphat und Verhaltensstörung im Kindesalter
Ergebnisse einer kontrollierten Diätstudie
in: Steinhausen, H. C., Hrsg.
Das konzentrationsgestörte und hyperaktive Kind
Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz , 1982

  • Aktuelle Situation

Hyperkinetische Störungen bei Kindern, Jugendlichen und auch noch Erwachsenen sind ein internationales Problem. Entsprechend erstrecken sich die Forschungen von Amerika über Kanada, Deutschland und Südafrika bis hin in die Volksrepublik China.

Allgemein geht man davon aus, dass etwa 5% der Kinder eine Hyperkinetische Störung aufweisen, wobei die Jungen etwa drei- bis fünfmal so häufig betroffen sind. Unterschiedliche Studien gehen von unterschiedlichen Zahlen aus. Eichlseder wertete seine Behandlung von 5000 Schulkindern in München aus und kam auf ein Verhältnis von 12 Jungen : 5 Mädchen (Eichlseder, 1986).

Die Zahl der Verordnungen von Ritalin und anderen Stimulanzien zur Behandlung hyperkinetischer Störungen ist in den letzten Jahren rapide gestiegen: Allein zwischen 1997 und 2000 stieg der Methylphenidat-Verbrauch nach Angaben des Betäubungsmittelreferats der Bundesregierung um 270 Prozent. Die Zahl der Verordnungen hat sich in Deutschland seit 1994 mehr als verzehnfacht.

Die genaue Ursache für hyperkinetische Störungen konnte bis heute nicht definitiv geklärt werden. "Es ist aber davon auszugehen, dass ADHS eine mulifaktorielle Erkrankung ist", sagt der Kölner ADHS-Spezialist Professor Manfred Döpfner.

Verschiedene Wissenschaftler haben drei Ursachenquellen als hauptverantwortlich ausgemacht: Erstens genetische Faktoren, zweitens die Schädigung des Zentralnervensystems im Mutterleib durch Alkohol, Drogen und Nikotin und drittens psychosoziale Umstände.

In Familien von Kindern mit einer Hyperkinetischen Störung kann oft genug eine Häufung auch anderer rastloser Mitglieder gefunden werden kann. Leidet ein Elternteil unter ADHS, beträgt das Risiko der Kinder, ebenfalls eine hyperkinetische Störung zu entwickeln, etwa 20 bis 30 Prozent.

Die Störung macht sich bereits recht früh bemerkbar, oft bereits in utero: „Der hat mich bunt und blau getreten.“

Häufig finden sich bei diesen Kindern zusätzlich softsigns, also Befunde, die mit MCD bezeichnet werden können, wie z. B. visuelle Wahrnehmungsprobleme, vestibuläre (also Gleichgewichts-) Probleme, tiefensensorische Probleme etc. Ein solcher Befund erfordert zusätzlich flankierende Hilfen wie z. B. Ergotherapie, Logopädie, Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage etc.

Im Allgemeinen bezeichnet man mit MCD erworbene Schädigungen vor, während oder nach der Geburt, z. B. alkoholgeschädigte Embryonen/Föten, Sauerstoffmangel bei Notsectio (Notkaiserschnitt), verstärkter Ikterus (Gelbsucht) des Neugeborenen mit einem Bilirubinwert von mehr als 15 mg% etc.

Da man bei der Hyperkinetischen Störung davon ausgeht, dass diese über das Erbgut weitergegeben wird, ist diese Schädigung der Annahme nach nicht erworben.

  • Das Hyperkinetische Syndrom - die Diagnose

Die Untersuchung eines Kindes mit einer vermuteten Hyperkinetischen Störung „dient nicht nur der Informationsgewinnung zur Vorbereitung der Therapieplanung. Ebenso wichtig ist in dieser Phase der Aufbau einer therapeutischen Beziehung zu den Eltern und dem Kind. Trotz der vielfältigen Informationen, die in dieser Phase erhoben werden müssen, sollte der Therapeut genügend Zeit haben, sich die Sorgen der Eltern in Ruhe anzuhören und ihnen Verständnis für ihre Situation zu signalisieren und auch zum Kind in einer spielerischen Weise Kontakt aufzunehmen.“

„Im Verlauf der diagnostischen Phase werden in der Regel drei diagnostische Stufen durchlaufen:

1. Psycho-, Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik.

Dabei werden sowohl Basisverfahren der multiplen Verhaltens- und Psychodiagnostik als auch Verfahren der störungsspezifischen Verhaltens- und Interaktionsdiagnostik durchgeführt.

2. Intelligenz- und Leistungsdiagnostik
3. Familiendiagnostik“ (Döpfner, 1998, a. a. O.)

Für eine solche Diagnostik sind drei bis fünf Einheiten notwendig.

Zum Einsatz kommt neben messenden Verfahren auch eine Reihe von Fragebögen und Schätzskalen. So z. B. die Beurteilungsskala von Conners, 1980.

Für eine evtl. medikamentöse Therapie ist man unbedingt auf den Kinderarzt angewiesen.

Alles in allem geht es darum, die Hyperkinetische Störung auch als solche zu identifizieren und damit also auch darum, auszuschließen, dass wir es z. B. mit einer milieureaktiven Symptomatik zu tun haben (dennoch haben wir es meist mit Mischbildern zu tun).

Ich persönlich empfehle den Eltern in besonders gravierenden Fällen (eine erschöpfte und verzweifelte Mutter, die z. B. bereits daran denkt, ihr Kind in einem Internat unterzubringen, ist so ein Fall) einen Ritalinversuch durchzuführen, um die Wirksamkeit zu erproben. Ich erwähne dies ausdrücklich deshalb unter der Überschrift Diagnostik, da es bei diesem Versuch noch nicht darum geht, zu entscheiden, ob eine längere medikamentöse Therapie erfolgen sollte. Hier geht es zunächst nur darum, die Beeinflussbarkeit der Symptome festzustellen.

Die ICD-10 der WHO klassifiziert die Störung in:
F90.0 einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung,
F90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens,
F90.8 sonstige Hyperkinetische Störungen und
F90.9 nicht näher bezeichnete Hyperkinetische Störung.

Daneben besteht die inzwischen von vielen ADHS-Forscher bevorzugte US-amerikanische DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders). Sie sieht drei Varianten vor: Patienten, die hauptsächlich unter Konzentrationsstörungen leiden, solche, die vorwiegend hyperaktiv und impulsiv sind und schließlich die "gemischte" Variante, also Hyperkinetiker, die alle drei Merkmale besitzen.

  • Die Hyperkinetische Störung - die Behandlung

Manfred Döpfner (a. a. O.) u. a. haben an der Universität zu Köln das Vorgehen für eine „Multimodale Intervention“ entwickelt:

- Kindzentrierter Ansatz - medikamentöse Therapie

Hier kommen in erster Linie Stimulanzien zum Einsatz (z. B. Ritalin), wobei auch Antidepressiva eine Wirkung erzielen.

Die Medikamentengabe muss unter strenger Indikationsstellung und Kontrolle erfolgen, da sie zumeist über längere Zeit durchgeführt werden muss. Die Gabe erfolgt morgens nach dem Frühstück, und die Wirkung ist etwa eine halbe Stunde später spürbar, die Symptome lassen nach. Der Wirkstoff bleibt ca. vier Stunden lang verfügbar, was jedoch von Kind zu Kind schwankt.

In manchen Fällen, nämlich da, wo das Kind nachmittags wieder „unerträglich“ problematisch wird, kann am frühen Nachmittag eine erneute Gabe erfolgen.

Das Medikament sollte auch am Wochenende genommen und während der Ferien abgesetzt werden (Auslassversuch).

Ritalin ist relativ nebenwirkungsarm (Döpfner). Die häufigsten Nebenwirkungen sind Appetitlosigkeit und gelegentlich auch Beeinträchtigung des Längenwachstums. Beides verschwindet nach einiger Zeit, auf jeden Fall jedoch nach Absetzen des Medikamentes.

Im Vorschulalter sollte die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien eine Ausnahme darstellen und nur dann erfolgen, wenn die Symptomatik die soziale Integration des Kindes verhindert, altersnotwendige Entwicklungsschritte nicht ermöglicht und verhaltenstherapeutische Interventionen nicht hinreichend erfolgreich waren. In diesem Alter ist an eine alternative Medikation mit Antidepressiva (z. B. Imipramin®) oder niederpotenten Neuroleptika (z. B. Dipiperon®) zu denken. (Entnommen den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie.)

- Kindzentrierter Ansatz - Selbstinstruktionstraining

Hierbei lernt das Kind über den Therapeuten, indem dieser laut denkt, wie man mit Schwierigkeiten umgehen kann, sie zunächst erst einmal erkennt, verschiedene Lösungsmöglichkeiten überlegt, abwägt, abschätzt, ob sie zum Ziel führen und schließlich die Richtigkeit der Lösung kontrolliert.

- Kindzentrierter Ansatz - Selbstmanagementmethoden

„Selbstmanagement-Methoden zielen darauf ab, das Kind anzuleiten, in seiner natürlichen Umgebung... auf die eigenen Verhaltensprobleme zu achten und sie zu registrieren. In den kritischen Situationen soll das Kind alternatives, angemessenes Verhalten zeigen, indem es versucht, sich an bestimmte Regeln zu halten und indem es sich für eine erfolgreiche Situationsbewältigung selbst positiv verstärkt. Selbstmanagement-Methoden werden häufig mit Selbstinstruktionsmethoden oder operanten Verstärkungsmethoden kombiniert“ (Döpfner, 1998).

- Kindzentrierter Ansatz - Spieltraining bei Kindern im Kindergartenalter

Unmittelbar auf das Kind abzielende pädagogisch/psychologische Methoden sind bisher für Kinder im Kindergartenalter nicht entwickelt worden. Für Selbstinstruktions- und Selbstmanagementmethoden sind die kognitiven Voraussetzungen noch nicht erfüllt.

Döpfner und Sattel (1992) stellen ein spezielles Behandlungskonzept zur Steigerung von Spiel- und Beschäftigungsintensität und der Ausdauer vor.

- Eltern- und familienzentrierter Ansatz

Dieser Ansatz versucht, problematische Verhaltensweisen in kritischen familiären Situationen direkt zu beeinflussen.

- Kindergarten und schulzentrierter Ansatz

Ähnlich wie beim familienbezogenen Ansatz werden durch kindergarten- und schulbezogene Ansätze problematische Verhaltensweisen direkt beeinflusst.

Hierzu bedient man sich bevorzugt z. B. des Token Systems. Hierbei kann sich das betroffene Kind durch konkretes, erwünschtes Verhalten Münzen verdienen, wobei es bei einer bestimmten Anzahl an Token eine Belohnung erhält.

Döpfner schlägt vor, dem Kind von vorne herein eine bestimmte Anzahl von Token zu geben, wovon es immer dann einen abgeben muss, sobald es ein konkretes unerwünschtes Verhalten zeigt. Döpfner argumentiert, dass man so unmittelbar eingreifen kann, also anders, als wenn es nach 15 Minuten einer gewünschten Beschäftigung einen Token erhält.

  • Die Hyperkinetische Störung - Schlussfolgerungen

„Bei Kindern mit Hyperkinetischen Störungen sind verhaltenstherapeutische Interventionen häufig zwar ebenfalls wirkungsvoll, doch sind die Effekte empirisch weniger gut belegt... Die wenigen Studien über Langzeiteffekte weisen eindeutig auf die Notwendigkeit von multimodalen Interventionen, vor allem in Kombination von medikamentöser Therapie mit verhaltenstherapeutischen Interventionen in der Familie und im Kindergarten/in der Schule hin. Kognitive Interventionen können in bestimmten Fällen vermutlich eine wichtige Ergänzung darstellen. Eine isolierte Stimulanzientherapie erscheint unter dieser Perspektive als nicht ausreichend“ (Döpfner 1998).

  • Die Hyperkinetische Störung - Ausblick

„Hyperkinetische Störungen stellen eine große Belastung für die Entwicklung der Kinder und für die Familien dar. In den seltensten Fällen wachsen sich diese Probleme einfach aus. Das Risiko, dass sich weitere Auffälligkeiten entwickeln, ist sehr hoch. Die Behandlung umfasst in der Regel mehrere Komponenten und konzentriert sich nicht nur auf das Kind, sondern bezieht die Eltern und die Erzieher oder Lehrer mit ein. In der Regel ist eine längerfristige intensive Behandlung und eine langfristige Nachsorge notwendig, um die Probleme zu vermindern und um immer wieder neu auftretende Probleme bewältigen zu können. Wenn Therapeuten, Eltern, Erzieher, Lehrer und natürlich das Kind... selbst an einem Strang ziehen, dann bestehen gute Chancen, die Probleme soweit zu vermindern, dass die weitere Entwicklung des Kindes nicht beeinträchtigt wird“ (Döpfner, 1998).

Hinweis zur Diskussion

Um die Diskussion zwischen Christoph Leusch und dem Verfasser dieses Artikel auch in Einzelheiten zu verstehen, sollten Leser auf nachfolgende Links zugreifen:

(1) Flegel 10.09.2016 | 22:47

(2) Columbus 11.09.2016 | 02:06

(3) Flegel 11.09.2016 | 10:43

(4) Columbus 11.09.2016 | 12:17

(5) Flegel 11.09.2016 | 14:09

Diskussion

Columbus | Community

vor 2 Jahren

Bei aller Liebe und großen Freundlichkeit, so umfänglich ihren Vortrag und dazu einen alten Vorschlag zur Ritalinprobe, ex juvantibus, hier einzustellen, Herr Beinecke, fehlt mir bei ihnen ein Eingehen auf die heute, nicht 2002, geübte, nicht minder seriöse Kritik an der allzu laschen Diagnostik, an der allzu allfälligen Medikamentengabe, an der leider oft gar nicht gewährleisteten Multimodalität des Behandlungsansatzes.

Die weitere Steigerung der Diagnosehäufigkeiten, seit der Jahrtausendwende, die weitere Steigerung der Medikamentenverordnungen, aufgrund der gehäuften Diagnosen, die oftmals fachfremde Verordnung derselben, die auffallenden Unterschiede in den Diagnosehäufigkeiten, von Land zu Land (USA,GB, Deutschland, besonders Frankreich), in den USA von Bundesstaat zu Bundesstaat, die mittlerweile von der Evaluation der Cochrane- Stiftung und anderen Kinder- und Jugendpsychiatern, Psychiatern und Fachleuten, geäußerten und belegten, nur schwachen Hinweise für die tatsächliche Wirksamkeit des Methyphenidats, thematisieren sie leider nicht.

Als Arzt schreibe ich ihnen auch noch hin, dass die sogenannten "Soft signs", also die minimalen neurologischen Ausfälle, die MCDs, so ubiquitär und weit in der Bevölkerung verbreitet sind, dass ich, untersuchte ich sie eingehend neurologisch, mit großer Wahrscheinlichkeit auch bei ihnen, zumindest aber bei jeder dritten BundesbürgerIn dabei fündig würde. - Das ist aber eine Nebensache.

Viel wichtiger ist, dass man in den USA mittlerweile so weit ist, zwischen 9% und in manchen Regionen gar 15% und 18 % der Jungs eines Jahrgangs mit ADHD zu diagnostizieren und davon erhalten 75- 80 % dauerhaft Medikamente. 50% davon, ohne ein weiteres Begleitprogramm! Viel wichtiger ist auch, zu erkennen, dass Länder mit restriktiveren Diagnose- und Verordnungspraktiken, vorzüglich Frankreich und Großbritannien, nicht besser, aber auch nicht schlechter mit ihren Erziehungseinrichtungen, Schulen und Eltern fahren, als wir oder die USA, obwohl sie weniger ADHS/ADHD- Fälle diagnostizieren und davon auch noch weniger medikametös behandeln. - Oder sehen sie das anders?

Was die fehlende Langzeitstudie angeht, so hat sich eine Arbeitsgruppe (ADDUCE) gebildet, die das nun ändern will (zumindest für einen prospektiven Rahmen von zwei Jahren). Erste Ergebnisse sind noch nicht vorhanden, aber man kann hier schon einmal einen Blick auf das Studiendesign werfen: http://bmjopen.bmj.com/content/6/4/e010433.full

Warum machen sich nicht nur diese Forscher Gedanken? Es ist ganz einfach. Weder werden die ursprünglich einmal skrupulösen Diagnoseprozesse eingehalten, noch das ideale Therapieangebot auch durchgehalten, noch wird auf die tatsächliche Wirksamkeit, die Nebenwirkungen und die eigentlich von den Fachgesellschaften vorgeschlagenen Richtlinien, Medikamente gegen ADHD/ADHS als zweite Linie der Therapie zu betrachten und regelmäßig auszuschleichen, noch ausreichend Rücksicht genommen.

Die bisher breiteste Überblicks- Untersuchung zur Methylphenidat- Behandlung, wurde im BMJ und von der Cochrane Stiftung, Ende 2015, publiziert. Sie fand nur einen schwache Beleg dafür, dass u.a. Ritalin(R) deutlich wirkt.

Ihr Ergebnis: Es kann wirken, bei korrekt diagnostizierten Fällen, aber die Erwartungen an das Ausmaß der Wirksamkeit sind deutlich übertrieben.

<<The results showed an effect of methylphenidate on
teacher rated symptoms in the parallel group trials
(standardised mean difference −0.77, 95% confidence
interval −0.90 to −0.64, 19 trials, 1698 participants, fig
2 ). This corresponds to a mean difference of −9.6
points (95% confidence interval −13.75 to −6.38) on
the ADHD rating scale, which was larger than the
minimal clinical relevant difference of −6.6 points. No
publication bias was detected (Egger’s test P=0.81).
All the trials had high risk of bias, primarily as a result
of vested interest, lack of blinding of participants,
lack of outcome assessor blinding, selective outcome
reporting, or selection bias. Some but not all bias
risks were present in most studies. The result of the
GRADE assessment was “very low quality” owing to
high risks of bias and heterogeneity...>>

(Methylphenidate for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: Cochrane systematic review with
meta-analyses and trial sequential analyses of randomised
clinical trials, Ole Jakob Storebø, et al., 2015, BMJ 2015;351:h5203
doi: 10.1136/bmj.h5203, http://www.bmj.com/content/351/bmj.h5203 )

Zudem möchte ich hier nochmals auf die sehr informativen Arbeiten des US- CDC hinweisen, deren medizinstatistische Karten und Daten zu ADHD eindeutig belegen, dass etwas faul ist, mit der Diagnostik und Therapie von ADHD/ADHS. Es kommt zu erheblicher Fehldiagnostik, zu medikamentöser Übertherapie und zu einem Fehlen anderer, als medikamentöser Angebote.

Abgesehen davon, dass dort nun schon die 2- 5 jährigen in den Blick kommen, zeigen die statstischen Auswertungen, dass es bei den usprünglich max. 5% aller Kinder nicht geblieben ist. - Ich führe die USA an, weil deren Statistiker, neben den Briten und den Skandinaviern, die meisten Daten erheben und anschaulich aufbereiten. Ähnliche Beobachtungen wie vom CDC, kommen aber auch aus Brasilien. - Man suche auf den Seiten des CDC.

Eine Erfahrung, die nun gut beschrieben ist und nachdenklich stimmen sollte. Je umfänglicher der ADHD- Diagnostik ausfällt, desto weniger Fälle werden tatsächlich als gesichert anerkannt:

http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/features/adhd-keyfindings-different-diagnosis-criteria.html

Beste Grüße

Christoph Leusch


Flegel | Community

vor 2 Jahren

@ Columbus

„Das ist ja schon uralt“ – doch sie könnten bei mir abgeschrieben haben

Sehr geehrter Christoph Leusch, „…und dazu einen alten Vorschlag zur Ritalinprobe, ex juvantibus, hier einzustellen, Herr Beinecke…,“ und „Ritalin(R) (Methylphenidat) als Wirksubstanz, ist gut beforscht, keine Frage. Das ist ja schon uralt.“

Zwei Redewendungen, die Sie – auch in anderen Forumsbeiträgen, das ist mir aufgefallen – gern benutzen, dem Anderen subtil Ihre Geringschätzung zu signalisieren: „Das ist ja schon uralt.“

Mir signalisieren Sie in diesem Fall damit, dass Sie für die frühe Arbeit zum Thema Aufmerksamkeitsdefizitstörung mindestens einer Generation vor Ihnen keinen Respekt empfinden.

Diese Generation benötigt Ihre vorlauten Belehrungen über harte Kriterien für die Ritalin-Gabe nicht, auch nicht die über Auslassversuche, über Orientierungsnotwendigkeiten an Fachorganisationen bzw. an z. B. den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder und Jugendärzte.

Alles, was Sie in diesem Zusammenhang aktuell fordern, gab es bereits vor Ihnen und muss als Wiederholungen bezeichnet werden. Sie haben keinesfalls das Urheberrecht an diesen Begriffen bzw. Vorgehensweisen inne.

Auch die Zusammenarbeit mit Kinder- und Jugendpsychiatrien und z. B. der Universität zu Köln waren Selbstverständlichkeiten.

Gleichermaßen hatten und haben wir ein kritisches Bewusstsein bezüglich dieses Themas und machten beizeiten auf die besorgniserregende Zunahme der Verordnungen von Ritalin und anderen Stimulanzien zur Behandlung hyperkinetischer Störungen aufmerksam: Allein zwischen 1997 und 2000 stieg der Methylphenidat-Verbrauch nach Angaben des Betäubungsmittelreferats der Bundesregierung um 270 Prozent.

Und so ist es mir in diesem Zusammenhang ein besonderes Vergnügen, Ihnen dieses alte Manuskript vorhalten zu können. – Ich gestehe Ihnen zu: Es ist kein Wissenschaftswerk – aber es ist ein fachlich fundiertes Informationspapier.

Verehrter Christoph Leusch, Sie machen sich gar nicht erst die Mühe, uns zu erklären, was ein Hyperkinesesyndrom im Sinne der ICD ist und welche sinnvolle Therapie zur Verfügung steht. Ihnen reicht für die Kritik der undifferenzierte Rundumschlag, bei dem Sie uns zudem noch mit US-amerikanischen Materialien totwerfen. Ich werde Ihnen den Gefallen nicht tun, mich damit zu beschäftigen.

Ich mache Ihnen einen Vorschlag. Beschränken wir uns doch auf den Griff an die eigene Nase. Damit wären wir vollkommen ausgelastet. Lassen Sie uns um Gottes Willen im deutschsprachigen Raum verbleiben.

Und noch etwas: Ihre Befassung mit dem Thema MCD, wie ich es in meinem Skript verwendet habe, erweckt bei mir den Eindruck, dass Sie die Passage überhaupt nicht sinnstiftend gelesen haben. Ansonsten begreife ich Ihre diesbezügliche verallgemeinernde Replik nicht. Wenn auf Grund neurophysiologischer Befunde Ergotherapie oder Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage notwendig ist, dann ist das eben notwendig. ADHS/ADS treten nur zu gerne vergesellschaftet mit anderen Syndromen auf.

Diese Diskussion hat mich zudem auf eine aktuellere Version meiner eigenen Ausarbeitung neugierig gemacht. Und ich habe auch eine gefunden: Diagnose ADHS. Sie ist von Juli 2016 und könnte bei meiner alten Vorlage von 2002 abgeschrieben sein.

By the way – Beineke wird ohne c geschrieben.

Ich grüße Sie aus dem Ruhrgebiet und wünsche noch einen schönen Tag.

Jürgen Beineke

Columbus | Community

vor 2 Jahren

@ Flegel

Nichts für ungut, Herr Beineke. Wenn ich ihnen persönlich zu nahe getreten sein sollte, bitte ich das zu entschuldigen.

Ich schrieb hier aber kein eigenes Blog, sondern einen Kommentar zu ihrem Blog.

Sie sind auf die Anmerkungen und die Kritik, die ich schon unter Frau Baureithels Artikel kurz anführte, obwohl sie mich nun als Anlass ihres Schreibens nannten und darauf auch verlinkten, in ihrem Blog gar nicht eingegangen.

Dazu wollte ich, im Rahmen eines Kommentars ergänzen und nicht nochmals ICD 10 und DSM IV, bzw. V abschreiben. Das hielt ich, angesicht ihrer Ausführungen, doch für ermüdend und überflüssig.

Nein, Herr Beineke, ich wollte die kritischen Fragen, nicht den Konsens, dass es ADHD und ADHD- Kinder tatsächlich gibt und auch Diagnoseschlüssel, die, nur nebenbei geschrieben, nach der Befunderhebung und nicht vorher, angewandt werden, dass es Methyphenidat gibt, pp., nicht nochmals ausführen. - Warum auch?

Also, damit es spannend bleibt, diskutieren sie doch einmal die Kritik!

Diskutieren sie mit mir, warum es in den USA solche Diskrepanzen in der Diagnosehäufigkeit und ebensolche in der Mediaktionshäufigkeit gibt, warum da durchschnittlich bald jeder 7. oder 8. Junge ADHD hat, warum die Franzosen 20x weniger Medikamente verordnen, als die Amerikaner, usw.

Diskutieren sie mit mir, die Ergebnisse der Cochrane- Studie.

Nochmals. Das hier und mein erstes Statement, ist kein Gegen- Blog oder eine Gegen- Darstellung dessen, was sie freundlicherweise hier einstellten. Aber es ist eine Aufforderung, nicht Kataloge und Diagnoseschlüssel- Kritierien herunterzubeten, sondern sich, auf dem heutigen Stand, die Diagnose- und Verordnungshäufigkeiten anzusehen und eben diese himmelweiten Unterschiede, mit den gleichen medizinischen und psychologischen Kritierien, ähnlichen Diagnoseschlüsseln und ähnlichen Untersuchungstechniken, sowie ähnlicher Anamneseerhebung, einmal kritisch anzusehen.

Die Kritik liegt sozusagen auf dem Präsentierteller, weil es eben diese enorm großen Unterschiede, in sehr ähnlich strukturierten Gesellschaften gibt. Da kann was nicht stimmen und ich frage sie nochmals: Ist das Übertherapie oder Unterversorgung, wenn ein Zehntel oder noch mehr Kinder eines Jahrganges, wegen ADHD/ADHS Medikamente schlucken, aber nur im günstigsten Falle 50% auch das geforderte, multimodales Therapieangebot erhalten? Und wie steht es mit der realen Wirksamkeit des Methylphenidats, wenn Meta- Studien nur eine Wirksamkeit knapp über der Konfidenzgrenze aufweisen.

Beste Grüße

Christoph Leusch

Flegel | Community

vor 2 Jahren

@ Columbus

Sehr geehrter Christoph Leusch, zunächst einmal herzlichen Dank für die lange Konversation, die wir bisher in dieser Angelegenheit führten. – Aber ich bin seit neun Jahren nicht mehr in das Tagesgeschäft eingebunden, so dass diese Diskussion an dieser Stelle erst einmal beenden möchte.

Dennoch zwei abschließende Bemerkungen.

Sie schreiben unter dem 11.09.2016 | 02:06 : „Gegenüber Deutschland, liegt die Verordnungsrate auf der britischen Insel fünfmal niedriger und im Vergleich zu den Niederlanden viermal.“

Ja – bezogen auf die Niederlande muss man aber auch wissen, dass es dort keine niedergelassen Fachärzte gibt (außer Zahnärzte). Die fachärztliche Versorgung findet poliklinisch statt, und die Niederländer überleben das ganz hervorragend. Ich vermute, dass hier ein Grund liegt, warum die Verordnungsrate von Ritalin und Co. viermal niedriger ist als in Deutschland.

Und das führt mich zu meiner zweiten Anmerkung und damit konkret auf die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung von uns 80 Millionen Menschen hier in Deutschland, auf die ich auch in Frau Baureithels Artikel aufmerksam gemacht habe: die deutschen Gesundheitsdienstleister verteilen gegenwärtig bereits jährlich ca. 300 bis 315 Milliarden EURO unter sich. Zum Vergleich: Herr Schäuble hat soeben den Haushaltsentwurf 2017 vorgestellt, der 329 Milliarden EURO umfasst.

D. h. die deutschen Gesundheitsdienstleister benötigen allein für die Gesundheitsversorgung von ca. 80 Millionen Einwohnern fast genau so viel, wie der gesamte Bundeshaushalt umfasst.

Ich behaupte jetzt mal ganz kess: Wenn die fachärztliche Versorgung in der BRD ähnlich der in den Niederlanden organisierte wäre, würde auch der Anteil der Ritalin-Verschreibungen in Deutschland sinken.

Analog habe ich schon einmal den Vorschlag gemacht, die Krankenkassen an den Gewinnen der Gesundheitsdienstleister Teil haben zu lassen, damit die sich zumindest mit einem Teil an den von ihnen verursachten Kosten selbst beteiligen.

Machen Sie sich bitte keine Gedanken, mir persönlich zu nahe getreten zu sein. Das sind Sie nicht. Vielmehr schätze ich Auseinandersetzungen, in denen Klartext gesprochen wird. Wer sich in Blogs meldet, muss auch einstecken können.

Mit freundlichen Grüßen

Jürgen Beineke

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